1-BİRİNCİ BASAMAK ÖZEL SAĞLIK KURULUŞU:
Ayakta teşhis ve tedavi yapılan özel sağlık kuruluşları hakkında yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler, Ağız ve diş sağlığı hizmeti sunulan özel sağlık kuruluşları hakkında yönetmelik kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları ,birinci basamak özel sağlık kuruluşları olarak kabul edilir.
2-MÜRACAT BELGELERİ:MEDULA Sisteminde istisnalar dışında müracat belgesi ve fotokopisi kuruma gönderilmeyecektir.İstisna durum;Yabancı ülkelerle yapılan Sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler MEDULA sistemine dahil edilmediğinden bu kişilere verilecek sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenen fatura ekinde,sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal güvenlik sözleşmesine göre sağlık yardım belgesi gönderilecektir.
3-MÜRACAT İŞLEMLERİ:
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler , kurum ile sözleşmesi bulunan birinci,ikinci ve üçüncü sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler.
Müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla ,kurum bilgi işlem kayıtlarından elektronik ortamda (MEDULA) sorgulama yapılarak hasta takip numarası alınması zorunludur.
Sağlık yardımlarından yararlanmaya müstahak olmayanlara verilen sağlık hizmetlerinin bedeli kurumca karşılanmaz.
4-İSTİRAHAT RAPORLARI:
506 Sayılı Sosyal sigortalar kanununa tabi çalışan sigortalılar için , Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı sağlık kurum ve kuruluşu hekimlerince ,hastanın muayenesi sonucu gerekiyorsa kurum mevzuatı çerçevesinde istirahat belgesi düzenlenebilir.Ayaktan müracaat eden sigortalılara istirahat raporu verilmesi gereken hallerde ,tek hekim tarafından bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir ve bir defa tekrarlanabilir.20 günden fazlası istirahat verilmesi gerekiyorsa sağlık kurulunca rapor verilir.Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi,sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzer 6 ayı geçemez.
Söz konusu istirahatın 10 güne kadar olan kısmı ile ikinci 10 güne kadar olan kısmı iş görememezlik belgesinde açıklama bölümünde belirtilen esaslara göre düzenlenir ve onaylanır.
Geçici iş görememezlik belgesininin üçüncü(son)nüshası bağlı bulunduğu ilgili devredilen SSK sigorta il/sigorta müdürlüklerine gönderilmesi gerekmektedir. Yurtdışı sigortalılar için istirahat raporlarının bir sureti hastaya verilecek ,bir sureti ise devredilen SSK sigorta il/sigorta müdürlüğüne yazı ekinde gönderilecektir.
5-UZMAN HEKİM RAPORLARININ DÜZENLENMESİ:
İlgili tek uzman hekim tarafından düzenlenecek olup başhekimlik mührü ve ıslak imza onayının bulunması zorunludur.
6-SAĞLIK KURULU RAPORLARININ DÜZENLENMESİ:
En az üç uzman hekimden oluşan sağlık kurullarınca düzenlenir. Sağlık kurulu raporlarında başhekimlik mührü ve ıslak imza onayının bulunması zorunludur.
7-ÜREMEYE YARDIMCI YÖNTEMLER(TÜP BEBEK TEDAVİSİ):
Evli olmakla birlikte eşlerden herhangi birinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması ve uygulamaların kadının 40 yaşına kadarki yaşamında yapılmış olması koşuluyla üreme yardımcı yöntemler ile tedavileri ve buna ilişkin ilaç giderleri, en fazla üç uygulama (siklus) olmak üzere kurumca karşılanır.
7.1. TÜP BEBEK TEDAVİSİ ÖNCESİ İŞLEMLER
Klasik ovulasyon indüksiyonu : Her siklus için kadın hastalıkları ve doğum uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurul raporu düzenlenecektir. Raporda , kaçıncı siklus olduğu belirtilecek ve gerekli ilaçlar kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi tarafından reçete edilecektir. Raporda ;tanı,uygulanacak tedavi,kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları belirtilecektir.
En fazla 3 siklus ve toplamda 4500 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri kurumca karşılanır.
Ovulasyon tetiklemesi için kullanılan Hcg (Human korionik gonadotropin)dozu,maksimum dozun dışında olup,5000-10000 üniteyi geçemez.Üriner Hcg kullanılması halinde rapor aranmaksızın reçete edilebilir.
İntra uterin insemimasyon(IUI):
Klasik ovulasyon indiksiyonu için belirlenen kriterler ,intrauterin inseminasyon (artifisiel inseminasyon) için de geçerlidir.
7.2.TÜP BEBEK TEDAVİSİ İŞLEMLERİ
Tüp bebek tedavisine esas teşkil edecek sağlık kurulu raporları, kadın hastalıkları ve doğum kliniği ve üroloji kliniği (bünyesinde üroloji kliniği bulunmayan ancak,üroloji uzman hekimin konsültan olarak görev yaptığı,eğitim veren kadın-doğum hastaneleri dahil) bulunan üçüncü basamak sağlık kurumları tarafından düzenlenecektir.
Sağlık kurulları , iki kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi ve bir üroloji uzman hekiminin katılımı ile en az üç uzmandan oluşacaktır.
Sağlık kurulu raporlarında, hasta yaşı, kimlik bilgilerinin yanında , tanı, endikasyon, uygulanacak tedavi,kullanılacak ilaçların günlük ve maksimumum dozları da belirtilecektir.
Sağlık kurulu raporlarında , tüp bebek tedavisini gerektiren kadına ve/veya erkeğe ait faktörlerin belirtilmesi yeterli olup,ekinde veya raporda teşhise esas belge ve bilgiler ayrıca aranmayacaktır.Ancak bu belgelerin hasta dosyasında bulunması ve gerektiğinde ibraz edilmesi zorunludur.
Tüp bebek tedavi bedelleri, sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumla sözleşmeli Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmış üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde yapılması halinde ödenir.
Tebliğ eki ilaç listelerinde yer almak kaydıyla tüp bebek tedavisinde kullanılacak ilaçlar,sağlık kurulu raporuna istinaden tüp bebek tedavisinin yapıldığı üremeye yardımcı tedavi merkezi uzman hekimlerince yazılacaktır.
Tüp bebek ve klasik ovulasyon indüksiyonu+intrauterin inseminasyon uygulamalarında kullanılan ilaçlar hasta katılım payından muaf değildir.
En fazla 3 siklus ve toplamda 9000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri kurumca karşılanacaktır.
Kadının yaşı 38 ve üzerinde olduğu takdirde;doğrudan tüp bebek tedavisine başlanabilir.
7.2.1.TÜP BEBEK TEDAVİSİNE BAŞLAMA KRİTERLERİ
A-Erkek Faktörü:
Üro-androlojik tedaviye cevap vermeyen, oligoastenozoospermi, azoospermi %100 globozoospermia,
Oligoastenozoospermi vakalarında tekrarlanan incelemelerde yıkama sonrası total progresif motil sperm sayısının 5 milyondan az olması gerekmektedir.
B-Kadın Faktörü:
Tubal Faktör
Primer silier diskinezi-Kartegener Sendromu varlığı, eğitim ve araştırma veya üniversite hastanelerinden alınan sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmiş olgular ile laparoskopi ile onaylanmış bileteral tam tubal tıkanıklık saptanan (ağır distal tubal hastalık ,bileteral organik proksimal tubal tıkanıklık ,bileteral bipolar tubal tıkanıklık ) veya tüp yokluğu olan olgular,
Ağır pelvik yapışıklık belirlenen veya tubal cerrahi (laparoskopi veya açık cerrahi ile) sonrasında bir yıl içinde gebe kalamayan
2.Endometriozis
Hafif ve orta derecede endometriozis açıklanmayan infertilite ,ileri evre endometriozis ise tubal patoloji gibi değerlendirilir.(Endometriozis cerrahi tedavisinden sonra bir yıl medikal infertilite tedavisi uygulanmış olmasına rağmen gebeliğin sağlnmadığı durumlarda veya 3 siklus gonadotropinler verilerek uygulanmış ovulasyon indiksiyonu+IUI tedavisi sonrası gebelik elde edilemeyen endometriozis olgularında tüp bebek tedavisine başlanabilir.
3.Hormonal -ovulatuar bozukluklar
Oligo-anovulasyon,
DSÖ Grup I-II ovulatuar bozukluklarda veya hiperprolaktinemiye bağlı anovulasyonda standart tedaviye yanıtsızlık açıklanmayan infertilite gibi değerlendirilir.
Tüp bebek uygulamasına geçilmeden önce anovulasyon nedeni ile (özellikle PCOS olgularında tanıya dayanarak teşkil eden klinik ve laboratuar bulgularının belgelenmesi koşuluyla ) klasik ovulasyon indiksiyonu için gonadotropin kullanımında ilaveten intrauterin inseminasyon işlemi yapma zorunluluğu yoktur. Hasta 3 siklus gonadotropin uygulaması sonrası (IUI olsun veya olmasın ) gebe kalamıyor ise tüp bebek tedavisine başlanabilir.
C-Açıklanamayan infertilite :
Hem erkek , hem de kadının tetkiklerinin normal olmasına ve en az 3 siklus gonadotropinlerle IUI uygulamasına rağmen evlilik tarihinden itibaren 3 yıl (evlenme yaşı 35 ve üzerinde ise 1 yıl) veya daha uzun süre gebe kalamama halinde sağlık kurulu raporu ile tüp bebek tedavisine başlanabilir.
D-Diğer endikasyonlar:
Kadın ve erkekte genetik bir hastalığın bulunması nedeniyle sağlıklı çocuk sahibi olmak amacıyla veya bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması halinde allojenik amaçlı kordan kanı temini için preimplantasyon genetik tarama yapılarak tüp bebek tedavi yöntemi uygulanabilir. Bunun için Eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerinde, içinde genetik uzman hekiminin bulunduğu kurullar tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.
7.2.2.TÜP BEBEK TEDAVİSİ İŞLEM BEDELİ VE ÖDEME ESASLARI
Tüp bebek tedavi kapsamındaki kadın ve erkeğe yapılan tetkik ve tahlil bedelleri ile kullanılan her türlü sarf malzemesi fiyata dahildir.
Birincil ve ikincil denemelerde en fazla birer yıla kadar embriyo freezing bedeli ayrıca ödenir.
Tüp bebek tedavi bedelleri, kadın ve erkeğin farklı kamu sağlık güvencelerine sahip olması halinde tedaviye başlamasını gerektiren faktörlere bağlı olmaksızın, kadının kurumunca karşılanır.
Doğal yollarla veya tüp bebek yöntemiyle bir veya birden fazla çocuk sahibi olan ailelerin, daha sonra erkek ve /veya kadında gelişen kısırlığa bağlı olarak çocuk sahibi olamadıkları gerekçesiyle tüp bebek tedavisi yaptırmaları durumunda, bu durumları sağlık kurulu raporu ile belgelendirilirse dahi tüp bebek tedavisine ait giderleri kurumunca karşılanmayacaktır.
Kurumla sözleşmeli üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde, tüp bebek kapsamında yapılan her türlü tıbbi işlemin kaydının tutulması ve tutulan kayıtların denetim esnasında ibrazı zorunludur. Bu kayıtların doğru ve sağlıklı bir şekilde tutulması ve muhafazasında, merkez sorumlusu ve ruhsat sahibi kişiler, müşterek ve müteselsilen yükümlüdür. Ayrıca, evli çiftlerin çocuklarının olup olmadığı ile kadının yaşını tespit etmek için vukuatlı nüfus kayıt örneği merkezde tutulan hasta dosyasında saklanacaktır.
40 yaşının hesabında doldurulmuş yaş esas alınacaktır.
İnfertilite Fertilizasyon
İşlem kodu: P621045
İşlem ücreti:1.240 +KDV (Kurum tarafından ödenen ücret)
FATURALANDIRMA VE ÖDEME
MEDULA SİSTEMİ : Sağlık kurum ve kuruluşlarından gelen bilginin aktarılması için aşağıda belirtilen süreçler yer almaktadır.
Hak sahipliği ve sözleşme doğrulama,
Sevk ve reçete bildirimi,
Ödeme sorgulama,
Fatura sorgulama,
Sağlık kurum ve kuruluş başhekimi veya yöneticisi tarafından kullanılan dönem sonlandırma ve evrak üst yazısı alma.
2.FATURA DÜZENLENMESİ: Sağlık kurum ve kuruluşları, Kurumumuz sağlık
Yardımlarından yararlandırılan kişilere 'her ayın başı ile sonu arasında
Tahakkuk eden fatura karşılığı 'olarak;
Kuruma devredilen Bağ-Kur kapsamındaki kişiler için ayaktan ve yatarak olmak üzere iki adet,
Kuruma devredilen SSK kapsamındaki kişiler için ayaktan ve yatarak olmak üzere iki adet,
Kuruma devredilen EMS kapsamındaki kişiler için ayaktan ve yatarak olmak üzere iki adet,
Olmak üzere altı adet fatura ve her fatura için üst yazı
Düzenleyeceklerdir. Faturalar ve üst yazı üçer nüsha olacaktır.
Yurt dışı sigortalılara verilen hizmetlere ait faturaların her hasta için ayrı,
Ayrı düzenlenmesi gerekmektedir.
3.SAĞLIK KURUMLARI İÇİN FATURA EKİ BELGELER:
Fatura üst yazısı; Sağlık kurumu başhekimi tarafından onaylanmış fatura üst yazısında;
Sağlık kurumunun adı,
Sağlık kurumu kodu,
Sağlık kurumu adresi,
Fatura dönemi,
Hasta sayısı (branş bazında ve toplam)
Teslim edilecek klasör sayısı,
Fatura tutarı(branş bazında ve toplam)
Sağlık kurumunun banka şube ve hesap numarası bilgileri yer alacaktır.
Aşağıda belirtilen bilgilerin yer aldığı, her branş için ayrı ayrı düzenlenmiş icmal listesi;
Sıra no
Hasta adı soyadı
Hasta bazında hizmet tutarı
Listedeki tüm hastalara verilen hizmet tutar toplamı
Yatan hastalar için epikriz;
Epikriz notu bilgisayar çıktısı olarak veya daktilo ile yazılmalıdır.
Hasta tarafından beyan edilen adres ve telefon numarası yer almalıdır.
Hasta yatış ve çıkış günlerinin tarihleri belirtilmiş olmalıdır.
İlgili hekimin bilgileri ve imzası bulunmalıdır.
Hastaya konulan tanı, ICD-10 kodu ve uygulanan tedavi belirtilmelidir.
Epikrizlerdeki ameliyat isimleri Tebliğdeki terminolojiye uygun olarak yer almalı ve ilgili kod numarası yazılmış olmalıdır.
Aşağıda bilgilerin yer aldığı her hasta için ayrı ayrı düzenlenmiş hizmet detay belgesi;
Hastanın adı soyadı
T.C.Kimlik numarası
Sigorta/Bağ-Kur/EMS sicil numarası veya tahsis numarası ve sağlık karnesi numarası
Protokol no/Dosya no
Provizyon no/MEDULA takip no
Muayene tarihi
Ön tanı veya tanı
İşlemelerin tebliğ kodu, tarihi, adedi, tutarı,
Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmetleri verilen kişiler için sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal güvenlik sözleşmesine göre Sağlık Yardım Belgesi
4.FATURALARIN VE EKLERİNİN TESLİMİ :
Sağlık kurum ve kuruluşları, Kurumumuz sağlık yardımlarından yararlandırılan
Kişilere 'her ayın başı ile sonu arasında tahakkuk eden fatura karşılığı olarak
Klasörler halinde düzenledikleri fatura, fatura üst yazısı ve fatura eklerini,
Takip eden ayın ilk 15 günü içersinde ilgili birime teslim edeceklerdir.
5.FATURA İNCELEME VE ÖDEME İŞLEMLERİ:
Kuruma teslim edilen faturalar teslim edildiği ayın 15 inci gününden itibaren 45 gün içinde kurumca belirlenecek usul ve esaslara göre incelenerek ödemeye hazır hale getirilir.
